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1) Aprobar el punto referente a Propuesta de una ley complementaria, que integra el documento Situación y cambios propuestos por el Hospital de Clínicas para su inserción en el Sistema Nacional Integrado de Salud, como integrante del prestador público (Memorando de trabajo).
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2) Aprobar en general los restantes puntos de dicho documento.
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3) Se transcribe el documento:
SITUACIÓN Y CAMBIOS PROPUESTOS POR EL HOSPITAL DE CLÍNICAS PARA SU INSERCIÓN EN EL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD, COMO INTEGRANTE DEL PRESTADOR PÚBLICO.
MEMORANDO DE TRABAJO
RESUMEN:
Se propone mantener a ASSE y el Hospital de Clínicas como integrantes del sistema nacional de prestación de asistencia para la población más carenciada económicamente (portadora del carné de ASSE) a través de una ley complementaria, conformando el Prestador Público Integral Integrado.
Ambos fueron creados para asistir a la misma población y reciben los recursos del mismo origen a través de las leyes presupuestales y de rendición de cuentas.
La creación del Hospital de Clínicas se debió a una crisis de camas en los hospitales de la Asistencia Pública, sólo se discutió quién lo administraba, siendo concedido por el Parlamento, por iniciativa del Presidente Luis Batlle, a la Universidad con un presupuesto específico.
El Hospital asiste predominantemente, a las personas a quienes ASSE l confiere su carné de asistencia, complementando de hecho, desde su creación, las acciones necesarias para dicha población.
Considerando la producción asistencial del H Maciel, Pasteur y Clínicas del año 2006, el Hospital de Clínicas contaba con el 43% de las camas (331 el H Maciel y 261 el H Pasteur), produjo el 37% de los egresos y el 42% de las cirugías, evacuo el 36% de las consultas de emergencia y realizó el 45% de las consultas de policlínica (145.318).
Se solicita se considere establecer en una ley complementaria que ASSE y el Hospital de Clínicas conforman los servicios del Prestador Público Integral Integrado y que debe existir un órgano de coordinación de ambos, manteniéndose uno como organismo descentralizado y con su autonomía el otro. Los recursos económicos para los aspectos asistenciales del Hospital deben establecerse en un fondo específico y considerando globalmente los fondos necesarios para el prestador público. Incluir al Hospital en aportes económicos que en el nuevo marco se confieren exclusivamente a ASSE.
1. PROPUESTA:
Mantener, en el nuevo marco normativo generado por las leyes de creación del FONASA, descentralización de ASSE y creación del SNIS, a través de una ley complementaria, el rol de complementariedad de ASSE y el Hospital de Clínicas. Establecer que se trata de recursos del Estado Nacional dirigidos a la misma población y sujetos a coordinación en una instancia superior a ambos.
2. COMPONENTES DE LA PROPUESTA DE UNA LEY COMPLEMENTARIA.
a. Establecer que el Prestador Público Integral e Integrado estará conformado por ASSE y el Hospital de Clínicas, manteniendo la condición de Servicio Descentralizado el primero y el de Ente Autónomo el segundo.
b. Que existirá un órgano de coordinación entre ambos para articular las prestaciones, la organización de los servicios, el desarrollo de programas.
c. Modificar el Art. 8 de la Ley de Creación del FONASA: donde establece que lo sobrante de las cápitas se destinará a financiar ASSE, sustituir por el Prestador Público Integral Integrado.
d. Prever un “Fondo de Mejoramiento y Ampliación de Servicios Asistenciales del Hospital de Clínicas” por única vez, en similitud con el Fondo de Mejoramiento y Ampliación de Servicios de ASSE establecido por la Ley de Descentralización de ASSE Ley Nº 18.161.
e. Establecer que los fondos asignados por ley presupuestal y de rendición de cuentas a ambos organismos partirá de una mirada conjunta sobre la población a asistir (número y características), con una asignación que tome en cuenta las prestaciones de cada uno.
f. Establecer para las leyes presupuestales próximas que el presupuesto del Hospital de Clínicas tendrá un componente económico como centro universitario, integrado al de la UdelaR y un componente como prestador de asistencia por un rubro diferente a ser administrado por el Hospital.
g. Establecer que si bien la Formación de Recursos Profesionales en Salud es atribución de la UdelaR (Universidad de la República), todos los servicios del Prestador Público deben estar disponibles para dicha formación.
3. RAZONES INSTITUCIONALES.
El Hospital de Clínicas y ASSE son los organismos públicos que comparten origen de financiación y destino de las prestaciones de asistencia:
a. El origen de la financiación: ambos la reciben del mismo origen: recursos del Gobierno Nacional, que se establecen a través de una misma ley (Presupuestal Nacional o de Rendición de Cuentas).
b. Los destinatarios de la prestación de asistencia: de manera largamente predominante, la población con más bajos recursos, que tiene acceso al Carné de ASSE.
Esta condición está en acuerdo con los aspectos históricos, en que ambas instituciones, si bien son dos organismos diferentes, están destinados y han sido construidos para complementarse en la asistencia de la misma población: la más carenciada. Mientras uno dependió del MSP y actualmente está descentralizado, el otro forma parte de la UdelaR con su autonomía.
Estos aspectos están reiterados en las resoluciones de Comisión Directiva del Hospital de Clínicas del 6.3.2008 y del 30.9.2008, así como en la del Consejo Directivo Central de la UdelaR del 16.9.2008. Estaban también establecidas en el Acuerdo Interinstitucional entre Ministerio de Salud Pública y UdelaR del 10.11.2000 firmado por el contador Horacio Fernández Ameglio y el Ing Rafael Guarga.
Esta consideración no desconoce que: a) existen otros organismos públicos prestadores de asistencia, el Servicio de Sanidad de la Fuerzas Armadas y el Hospital Policial, también integrantes del Estado Nacional pero destinados a una población recortada y distinta mayoritariamente de la que accede al Carné de ASSE y b) servicios municipales, con una financiación y organización dependiente de los municipios y que en parte contribuyen a la asistencia de la población con carné de ASSE.
También debe recordarse que tanto ASSE como el HC prestan atención a otros usuarios: pagantes, cubiertos por el FNR, etc. Como Prestador Integral, ASSE recibirá también las cápitas correspondientes a los usuarios cubiertos por el FONASA, que lo elijan como prestador.
4. HISTORIA.
Desde finales del siglo XIX se consideró insuficiente la dotación de camas hospital en el país, produciéndose una crisis importante en torno a 1910. Se estableció la necesidad de completar la dotación de hospitales de la entonces Asistencia Pública y se instaló la discusión de crear el nuevo Hospital como un Hospital Escuela. En 1910 el parlamento solicitó a la Facultad de Medicina opinión sobre el proyecto de un nuevo hospital, debido a la crisis reinante en los centros asistenciales. El 14 de octubre de 1926 se aprobó la ley de creación del Hospital de Clínicas, estableciendo su dependencia de la Facultad de Medicina. Manuel Quintela, decano de la Facultad de Medicina, preside la comisión creada para su construcción. Fallecido éste en forma sorpresiva, el 4 de junio de 1929 la Asamblea General resolvió designar “Hospital de Clínicas, “Dr. Manuel Quintela “, el Hospital que construirá la Facultad”. Finalizada la construcción en 1950 el Presidente Luis Batlle se inclinaba a conceder la administración del Hospital al MSP. Sin embargo por la presencia diaria de los estudiantes de medicina frente a su casa, finalmente cambió de idea, se adelantó al parlamento y por medio del ministro Forteza envió el proyecto de ley proponiendo la pertenencia a la Facultad de Medicina, que fue ratificado de inmediato por el Parlamento. En la misma ley se establece que se asignan recursos específicos para su funcionamiento.
Ley de entrega del Hospital de Clínicas a la Facultad de Medicina 27 de junio de 1950: “Artículo 1ro.- El Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”, con sus servicios anexos, pasará a depender de la Universidad de la República, bajo la dirección técnica y administrativa de la Facultad de Medicina.
Artículo 2ro.-Dentro del primer año de la vigencia de la presente ley, el Consejo Central Universitario aprobará la reglamentación administrativa del Hospital de Clínicas y elevará las planillas presupuestales correspondientes a los servicios que se habiliten.”
5. PRODUCCIÓN ASISTENCIAL.
a. Hospitalización: si se considera la disponibilidad de camas de hospitalización de los Hospitales Maciel, Pasteur y Clínicas en el año 2006, el Hospital de Clínicas contaba con el 43% de las camas (331 el H Maciel y 261 el H Pasteur). El Hospital de Clínicas produjo el 37% de los egresos y el 42% de las cirugías y la Emergencia del Hospital evacuo el 36% de las consultas considerando los tres hospitales.
b. Policlínicas: El Hospital registró la realización de 145.318 consultas externas, lo cual representó el 45% de las realizadas en los tres Hospitales.
c. Algunos servicios son aportados al prestador público integral exclusivamente por el Hospital o la Facultad de Medicina: emergencia oftalmológica de Montevideo y departamentos vecinos, múltiples componentes asistenciales que se iniciaron en el Hospital, luego difundieron a otros o bien aún radican exclusivamente en él. Las clínicas médicas y quirúrgicas generales, Neumología y otros del H Maciel y Pasteur, así como clínicas pediátricas y gineco-obstétricas, funcionan con dotación de personal de la Facultad de Medicina. También existe personal médico de la Facultad en Traumatología, Reumatología, Ortopedia pediátrica y unidades del primer nivel de atención.
6. SITUACIÓN ACTUAL Y PROPUESTA. Las tres leyes que cambiaron la organización asistencial en el país: creación del Sistema Nacional Integrado de Salud, Creación del FONASA y Descentralización de ASSE han generado importantes cambios. En este nuevo escenario se mantiene el aporte de ASSE y HC a los mismos usuarios.
El Hospital no se presentó como prestador integral ante la JUNASA por una decisión que lo considera como integrante del Prestador Público. Por otra parte ASSE se presentó, aunque su calidad de prestador integral está determinada también, por los servicios existentes en el HC o prestados por la Facultad de Medicina en Hospitales de ASSE u otros servicios universitarios.
La condición de integrantes del Prestador Público Integral Integrado queda por establecerse. Puede ser el resultado de un convenio entre ASSE y HC (vía UdelaR), sin embargo una ley lo establecería como un bien nacional, con independencia de la voluntad de los que administran ambas instituciones. Esto facilitaría la integración. Aún no se ha logrado arribar a un Acuerdo Marco con ASSE que habilite Acuerdos de Gestión destinados a proyectos específicos.
Establecer esta condición es imprescindible a ambas instituciones ya que dado su contribución a la misma población, deben pensarse desde un ámbito común, para el desarrollo de programas asistenciales, tanto nuevos como la ampliación de los existentes en una u otra institución. Esto impediría la falta de programas de prestaciones, la duplicación innecesaria de servicios, fomentando la complementación. También esto es necesario para la adecuada asistencia de las personas, el desarrollo de referencia y contra-referencia entre servicios de ASSE y HC en la asistencia de una misma persona, dando un continuo de soluciones con independencia de la institución y el nivel asistencial donde el usuario deba tratarse. Tendería a lograr el flujo adecuado de información de cada paciente (historia clínica) entre los ámbitos donde es tratado, hecho que actualmente está muy dificultado y difícilmente se logra.
En un desarrollo programado es imprescindible para ambos saber qué servicios se desarrollarán en uno y otra institución. Es imprescindible para el Prestador Público a fin de no incurrir en faltas o duplicaciones inútiles, la voluntad de desarrollar algunos muy complejos en una de las dos instituciones implica la decisión de la otra de no hacerlo. También es imprescindible para la UdelaR, ya que acordar desarrollar un programa en el ámbito de ASSE implica un acuerdo de utilización del mismo para la formación de recursos en salud.
La formación de recursos humanos profesionales para la salud es patrimonio de la UdelaR a nivel público. Sin embargo siempre se realizó la formación de recursos en ámbitos de ASSE y aún utilizando recursos humanos de ésta. Esta colaboración no se trata de una atribución delegada por la UdelaR, hecho imposible, ya que está asignada por ley a ésta. Sin embargo la asociación para la formación de recursos humanos se ha intensificado en los últimos años, se han ampliado las áreas de ASSE donde se produce la formación de grado y postgrado y se han perfeccionado y mejorado las condiciones para la formación de post-grado a través de los procesos de acreditación de Hospitales y Servicios que contribuyen como Unidades Docentes Asociadas a la actividad de la Unidades Docentes Responsables, pertenecientes a la UdelaR. Esto ha representado un beneficio mutuo. También la mayor inserción de la UdelaR en y con los servicios de ASSE aumenta la concordancia entre los planes nacionales dependientes del Gobierno Nacional y el MSP, la visión de la UdelaR y el tipo y perfil de los profesionales formados para actuar en el SNIS.
7. LEYES CITADAS:
1. LEY DE CREACIÓN DEL FONASA N. 18.131
ARTICULO 8º.- Se destinará a financiar la Administración de los Servicios de
Salud del Estado (ASSE) el importe de las cuotas que perciba, así como el
excedente que surja de los aportes realizados por aplicación de la presente ley,
luego de abonar la totalidad de las cuotas establecidas en el artículo 7º de la
presente ley.
2. Ley de Descentralización de ASSE Ley Nº 18.161: ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO. SE CREA COMO SERVICIO DESCENTRALIZADO
Artículo 13.- Los recursos de ASSE se integrarán de la siguiente manera:
A. Con el producido de sus proventos.
B. Con las donaciones o legados que reciba.
C. Con un Fondo de Mejoramiento y Ampliación de Servicios que ASSE proyectará y enviará al Poder Ejecutivo dentro de los tres meses siguientes a la instalación de su Directorio.
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